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お申込内容について |
希望日程※ |
年
月
日 |
申し込みメニュー※ |
八重干瀬グラスボード 代表者のみ記入。人数はコメント欄にお願いします。
八重干瀬体験シュノーケリング(シュノーケル)
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代表者様について |
お名前※ |
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性別・年齢※ |
男性
女性
才 |
携帯番号※ |
確認が必要な場合がございますので携帯の番号をご記入下さい |
メールアドレス※ |
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(県名のみ)住所※ |
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病歴※ |
病歴がある方は一番下にあるコメント欄に病名をご記入ください。
有り
無し |
レンタル器材 |
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm |
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ご同行のお客様(1) |
お名前 |
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性別・年齢 |
男性
女性
才 |
病歴 |
病歴がある方は一番下にあるコメント欄に病名をご記入ください。
有り
無し |
レンタル器材 |
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm |
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ご同行のお客様(2) |
お名前 |
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性別・年齢 |
男性
女性
才 |
病歴 |
病歴がある方は一番下にあるコメント欄に病名をご記入ください。
有り
無し |
レンタル器材 |
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm |
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ご同行のお客様(3) |
お名前 |
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性別 |
男性
女性
才 |
病歴 |
病歴がある方は一番下にあるコメント欄に病名をご記入ください。
有り
無し |
レンタル器材 |
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm |
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ご同行のお客様(4) |
お名前 |
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性別 |
男性
女性
才 |
病歴 |
病歴がある方は一番下にあるコメント欄に病名をご記入ください。
有り
無し |
レンタル器材 |
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm |
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ご同行のお客様(5) |
お名前 |
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性別・年齢 |
男性
女性
才 |
病歴 |
病歴がある方は一番下にあるコメント欄に病名をご記入ください。
有り
無し |
レンタル器材 |
身長
cm 体重
kg 足のサイズ
cm |
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